作为虚空里的最终头目,将精神错乱击杀也是能解锁对应通关图标,打出结局20的方式。结局二十在非忏悔版本还算作最终结局,动画中主角以撒会躺在自己的玩具箱里,回忆中它会面带微笑画画,但却被噪音分心。记忆中的母亲经常会在电视机前哭泣,同时还有着被烧毁的全家福以及撕碎照片的闪回。各种混乱的信息都充斥着以撒的头脑,这也是被称之为精神错乱结局的原因。

头目精神错乱常规的行动就是不停的在房间里传送,并且会放出圈状排列的普通泪弹或是有着毒性效果的爆炸泪弹。它还会随机选择本局玩家遇到过的头目,变身为随机头目的“精神错乱”版本,像是妈腿、它还活着等等。在变身状态下,防出的泪弹就会比常规状态少得多,除此之外还会完全复制该头目的攻击方式。如果变身的头目存在因血量变化的二阶段,精神错乱同样会根据该头目的机制发生变化。
例如在自身血量小于50%的时候,精神错乱如果选择变身战争骑士,实际出现的变身形态就为下马的战争骑士。随着血量的降低,头目的变身频率也会提高。有时它还会全身变红,出现“狂暴”状态,在这种情况下移速就会得到大幅度提升,冲刺技能因为移速过快的原因,也会看起来像是闪现一样。出现的变身形态为妈腿时,实际出伤表现在此时就会早于落地动画效果。